跟腱断裂康复

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跟腱位于小腿后方,起始于小腿中部,止于跟骨结节后面中点。肌腱由上而下逐渐变厚变窄,从跟骨结节上100px处向下又逐渐变宽直达附着点。跟腱在起始部和附着点部分均有较好的血液供应,但其中下部即跟腱附着点以上2-150px处,血液供应较差,肌腱营养不良,易发生肌腱退行性变性而发生断裂。

跟腱断裂在小腿和足部软组织损伤中较为常见,多发生于青壮年。有开放性断裂与闭合性断裂两类,前者因有明确外伤诊断较易,其治疗原则同其他伸肌腱断裂。跟腱自发性断裂即为闭合性断裂,由于有时断裂原因不明显,易延误诊治。

自发性跟腱断裂多发生于演员,运动员和其他职业的运动损伤。断裂的机制是当踝关节背伸位及(或)使跟腱处于紧张状态时,受到与跟腱垂直方向的重物碰打,或由于肌肉突然猛烈的收缩所致。某些职业运动员由于反复强化运动,导致跟腱血运障碍、发生肌腱营养不良的退行性变和跟腱钙化等病理变化的基础上更容易发生自发性断裂。有些不常参加体育活动脑力劳动者,偶尔参加剧烈体育活动,或高处跳下、跑跳跨越障碍物等,也可导致跟腱自发性断裂;或老年人因跟腱疼痛采用跟腱局部激素封闭治疗后。跟腱恢复一般断裂部位多见于跟腱付丽点上方2-150px处。

新鲜跟腱断裂的治疗有保守和手术两种不同方法。前者采用膝上管形石膏把足固定于极度跖屈位或采用屈膝、足跖屈位夹板固定法治疗。保守疗法常因跟腱断裂间瘢痕组织较多而失去坚韧性,而跟腱相对延长而使跖屈力减弱,效果较差;故多数学者赞成通过手术治疗恢复跟腱的完整性和坚韧性,尽快恢复小腿三头肌的肌力。儿童跟腱断裂,由于腓肠肌张力不大,组织修复和再生力强,因而手术采用粗丝线”字缝合,同时用肌腱成形术或筋膜修补术。在运动员都应修补

因有腓肠肌萎缩、挛缩,断端间有距离,故陈旧性断裂常需作跟腱修补术而不应勉强作对端吻合,以免因跟腱短缩而发生足下垂畸形

跟腱开放修复术是通过小腿后方切口来暴露跟腱完成的。打开腱旁组织后将肌腱断端并置缝合在一起。这里可能会有很多不同的缝合方法,不同的医生可能会有不同的选择。如果跟腱断端的条件比较差的话,也可采取圆周缝合的办法。手术结束要闭合腱旁组织和皮肤,并用无菌敷料覆盖伤口。此时需要佩戴一个足底夹板来防止足的背屈,以免修复组织再断。有些医生更喜欢用管形石膏或前夹板来达到同样的目的。10-14天伤口拆线以后患肢可以穿上一种带轮盘的固定靴,它可以方便检查伤口以及早期关节活动。在所有的处理中,对软组织的仔细处置和腱旁组织的闭合也是至关重要的。

跟腱修复术后的康复应从术后2-6周开始。为了保护修复的跟腱,康复医生必须交代一些注意事项。比如,术后12周之内应该禁止被动牵拉跟腱。另外,负重过程也应该是在手术医生的指导下逐步进行。在术后的整个康复过程中治疗师必须明确跟腱愈合的4个阶段(炎症期、增生期、塑性期和成熟期)。在愈合的最初6周内(炎症期和增生期)跟腱时最脆弱的,在接下来的6周-12个月内(塑性期和成熟期)强度慢慢增加。患者的康复是一个标准的功能性恢复过程。

术后第一阶段的康复对于保护修复的跟腱控制渗出和疼痛,减少瘢痕形成以及提高关节活动度都是至关重要的。术后负重程度和支具的类型都由医生决定。负重程度是左佩戴支具的下由不负重过度到部分负重,一直到患者能承受的最大限度。在手术后的2~8周之内需要在保护下负重。随着外科和康复技术的发展,当前常用的方法是让患者穿一种带轮盘的固定靴,并且在拐杖保护下观察部分负重情况。

早期关节活动和保护下负重是术后第一阶段最重要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈合和强度的增加,并且可以预防制动带来的负面影响(如肌肉萎缩、关节僵硬、退行性关节炎、粘连形成和深静脉血栓)

患者在指导下每天要做多次主动的关节活动,包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲90°时主动踝背屈应限制在0°(中立位)。应当避免被动关节活动和牵伸,保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。

当患者开始部分至完全负重时,这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面(或足跟)负重而不要用前足。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合,并防止关节粘连和僵直。

冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应该告诉患者全天内都要尽量抬高患者,避免长时间持重体位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次,每次20分钟。

近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习。

跟腱修复术后愈合不良和感染是最常见的并发症。因此在术后的第一阶段康复医师和患者经常检查切口至关重要。一旦发现切口愈合不良或感染应该立即通知医生。

患者的渗出也是常见的并发症之一。要告诫患者合理负重,抬高患肢(限制持重体位时间),主动关节活动,以及每天数次冰敷。

进入第二阶段,在负重程度、
更多精彩尽在这里,详情点击:http://hi5tshirtprint.com/,海沃德左手骨折增加关节活动度及肌力增强上都有明显的变化。患者首先要在拐杖保护下佩戴支具完成患肢的完全负重,然后摆脱拐杖穿鞋完全负重。从足部支具到鞋的转换过程中,可以在鞋中放一个足跟垫(通常会使踝跖屈20°~30°)。随着关节活动度的增加,足跟垫的高度应随之递减。当患者的步态恢复正常时,就可以不用足跟垫了。正常的步态时脱拐行走的先决条件。

如果手术切口愈合良好的话。就可以在水下踏车系统上练习步态了,这样可以降低患肢负重程度。当水面在胸部水平行走时可以减重60%~75%,而当水面到腰部水平行走时,则可以减重40%~50%。

无限制地练习主动活动度,但要避免关节被动活动。正常行走可以促进恢复功能性的关节活动度。虽然在本阶段内关节活动度最好恢复到正常,但是牵伸是不可取的。

本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习,在后期可以借助皮筋来练习。患者可以通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增加肌肉力量。当已获得足够的关节活动度时,就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉略(腓肠肌和比目鱼肌)。在术后6周时可以开始练习膝屈曲90°位的跖屈抗阻练习。到第8周可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。

在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重,并逐渐加量。

在踏车进行倒走可以强化离心性的跖屈控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒服,因为他降低略启动的需求。也可以引入向前上台阶练习,台阶的高度可以逐渐增加(250px、375px、500px)

早期的神经肌肉和关节活动度练习最好在一种具有生物力学的踝关节平板系统(BAPS)上进行,开始时坐位练习,逐渐过渡到站立位练习。另外,在平衡控制系统或等力平板系统上进行双侧下肢负重练习,也可以促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢复。随着力量和平衡的恢复,练习模式也由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关节松动术。

跟腱炎(或)疼痛时第二阶段很常见的并发症。患者脱拐或不再穿带轮盘的固定靴后通常会增加活动量,但此时正在愈合中的跟腱还没有足够的力量去承受增加的活动量,因此跟腱自然会疼痛和发生炎症。所以必须告知患者日常生活活动(ADL)的限度,纠正其错误的行为,使其在无痛的范围内活动。同样,如果康复计划的设计使得关节活动度和力量练习进展过快的话,也会引起跟腱疼痛和发炎。康复医师在改进康复方案时必须综合考虑患者的主诉和客观的测量结果,并且要强调对家庭训练计划的依从性。

当患者第二阶段康复达标后,就可以进入下一阶段的康复了,目标是恢复踝关节全范围的主动活动度,跖屈肌力恢复正常,并提高平衡以及神经肌肉的控制能力

正常的跖屈肌力是指患者具有单脚提踵10次的能力。当然,患者首先要无恐惧的完成平面上双脚提踵,然后按下表中的流程逐步恢复正常。

当以上这些动作都能无恐惧地很好地完成以后,就可以开始通过一些器械(比如训练阶梯、Versa攀梯)来完成更高强度的力量和耐力训练。

向前下台阶练习时台阶高度要逐渐增加(250px、375px、500px)。平衡训练的难度也是逐步递增的,包括单腿负重、多向支持平面(弹簧垫、震荡板、泡沫滚筒等)和干扰训练。

等速练习可以进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度,使得踝关节在全范围活动的情况下抵抗最大的动力性阻力。

一旦患者达到正常的步态、全范围的被动关节活动度和正常的肌力,便可以在没过胸部的水中进行跑步练习。利用水下踏车系统具有的浮力特性可以减轻跟腱的负重程度。

应用NeuroCom或Biodex平衡系统对平衡进行评估,并与健侧对比。到本阶段末最好能达到与健侧同样的平衡水平

由于关节活动度和(或)肌力仍未达到正常,所以要经常鼓励患者坚持修正自己的动作。此阶段最常见的并发症是由于患者私自加大活动量造成的肌肉酸痛和跟腱炎。在没有足够的下肢力量情况下患者可能会自行增加活动量,康复医师必须继续向患者强调活动限度问题。如果患者到健身房进行康复训练的话,则必须遵循治疗计划,不能私自加量。

随着小腿肌力的正常化和运动水平的提高,患者的康复到略一个恢复更高层次动态运动的阶段。治疗策略主要是为了安全恢复患者/运动员个性化的运动水平做准备。

在术后20周时应该对踝关节的跖屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定。相对于等长的徒手肌力测定,等速评定对动态肌力有更为精确的结果。海沃德左手骨折等速评定可以提供医生客观的指标和可重复的数据,并能监控患者的状态。通过得到的客观数据可以明确小腿肌肉力量和耐力是否已恢复正常。如果患侧下肢的数据达到健侧的75%,且患肢完成单脚提踵10次的话,就可以启动踏车上的跑步训练了。踏车上的前向跑步练习应强调从短距离、低到中等速度以及患者主观无痛的水平开始。

渐进抗阻练习和柔韧性练习继续在可耐受范围内进行,基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应该在直平板上进行,然后逐渐增加难度和要求,比如交叉步、编织步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过一条运动带施加阻力来进一步增加难度。

像在第三阶段提到的那样,平衡训练仍然很重要。但是,此时的干扰训练要和挑战踝关节的肌肉力量和控制能力结合起来。可以在弹簧垫、振荡板、泡沫滚筒等上面加入干扰练习。

本阶段可以开始轻度的功能性往复练习,此种练习通过周期性地伸缩跟腱来增加肌力。运动中要求患者全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无痛、无恐惧地完成动作。增强式弹跳功能往复运动可以由双侧练起。比如双脚定位跳、双脚跳上箱子可以减少冲击力。随着康复的进行,难度较大的练习方式可以逐渐被运用,比如两边跳和象限跳。

由于患者仍有功能的缺陷,所以还需要不断的鼓励,使其坚持合理的活动量。康复医师在引入踏车跑步练习和灵活性练习时一定要强调无痛原则。很多患者/运动员在恢复跑步训练阶段时会出现很高的积极性,以至于已经出现不适还会坚持练习。康复师必须密切观察患者虚弱和疲劳的迹象,并对跑步练习做出合适的调整。正确的跑步练习是由低速短距离开始,逐渐过渡到正常速度中/长距离。而且应该建议患者坚持练习自己的跖屈肌力,使其充分恢复,同时也会降低过度使用带来的风险。跑步练习的量控制在最小,利用交叉练习的方法(游泳、骑自行车)来避免跟腱的再损伤和炎症。

根据患者对运动水平的要求和身体状况的不同,最后阶段的康复可以从术后28周起持续到术后1年。在此阶段,任何肌力和柔韧性方面的缺陷都应该得以弥补。为了满足体育运动中对功能的需求,此阶段应充分利用体育专项练习,以及更高级的功能往复运动和灵活性练习来达到这一目的。

为了达到体育运动所需的正常肌肉耐力水平,应该继续进行等速训练。功能往复运动在此阶段升级为单脚练习,比如单脚跳、单腿两侧跳和象限跳。当患者准备恢复全面的体育运动时,功能性的评定,比如垂直跳跃评定,可以用来明确患者处于动态运动中的功能状态。垂直跳跃评定是一种有效的测量肌肉力量的方法,还可以测定下肢功能性运动的限度。它要求患肢的功能达到健侧的85%,并且得到医生的允许才能恢复体育运动。

在患者参加高水平的运动之前,如功能往复运动和体育专项训练,必须关注其是否已经具备略足够的肌力、关节活动度和柔韧性。患者在过渡到更高难度的运动直至最后恢复体育运动之前,应该能够无恐惧地完成低水平的运动。用来进行功能性评定的方法应该可以再现竞技体育的专项要求,从而保证患者能够安全地恢复全面的运动。选定的功能测试项目应能再现运动员的专项运动要求,以确保其安全重返全项活动。

恢复足够的功能性关节活动,以满足正常步态(踝背屈15°)及上台阶的要求(踝背屈25°

本体感觉训练:本体感觉平板/BAPS/泡沫滚筒/弹簧垫/NeuroCom

陆芸 周谋望 李世民等译。骨科术后康复指南,天津科技翻译出版公司2009:458-467

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